Las enfermedades cardiovasculares (EC) son una de las principales causas de muerte en el mundo, la Organización Mundial de Salud (OMS) estimó que 17.9 millones de personas murieron en el 2016 a causa de enfermedades cardiovasculares representando el 31% de las muertes a nivel global y de estas el 85% debido a infarto agudo al miocardio (IAM) y a accidentes cerebrovasculares.1,2 En México el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reportó 116 002 defunciones en 2015. Además, debido a la edad de ocurrencia, el IAM es una de las principales causas de pérdida de años de vida saludables, afecta a la población económicamente activa. Los jóvenes sobrevivientes de EC como IAM pueden afrontar un serio deterioro en su calidad de vida, lo cual genera mayor necesidad de atención médica y social durante un periodo de tiempo más largo, además de una menor capacidad laboral. 3,4
Los factores de riesgo para estos eventos como el sobre peso y la obesidad se encuentran en la tasa más alta dentro de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Debido a la magnitud del problema se tiene la necesidad de indagar el impacto que tiene en la población esta enfermedad y las modificaciones que vida de los pacientes la isquemia coronaria.5 Las políticas propuestas por la OMS para la reducción de las EC se basan principalmente en la modificación de estilo de vida de la persona, lo que implica la realización de autocuidado, la teórica Dorothea Orem, establece que la habilidad para ocuparse del autocuidado es conceptualizada como una habilidad humana llamada agencia de autocuidado; para el desarrollo de estas habilidades el individuo debe contar con elementos como: capacidades fundamentales y de disposición de autocuidado, componente de poder y capacidad de operacionalizar, los cuales permiten a la persona regular su funcionamiento y desarrollo, realizando actividades de autocuidado.3,6
El medir la calidad de vida del paciente tomando como punto de referencia los resultados en salud, ayuda a evaluar su impacto, la carga de morbilidad y apego que este tiene a las recomendaciones del personal de salud. Tomando en cuenta que la CVRS, también denominada estado de salud o estado funcional, se ha definido como el componente de la CV, que es debido a las condiciones de salud de las personas y que está referida a partir de las experiencias subjetivas de los pacientes sobre su salud global, diversos factores se han asociado a la calidad de vida de pacientes con enfermedad, encontrándose diferencias con las condiciones socioeconómicas y el nivel educativo alcanzado. Desde el punto de vista clínico, el tipo de enfermedad, comorbilidades, medicamentos utilizados, entre otros, han sido los elementos con frecuencia referenciados. 7,8
Por otro lado, un punto importante que influye en la salud del individuo es el autocuidado, eslabón fundamental en la modificación de factores de riesgo en salud cardiovascular, que se define, como: las acciones que asumen las personas en beneficio de su propia salud, sin supervisión médica formal, son practices de personas y familias a través de las cuales se promueven conductas positivas de salud para prevenir enfermedades; involucrando dimensiones como las mencionadas en el estudio realizado a pacientes que viven con enfermedad coronaria por Bastidas, Olivella y Bonilla en lo que respecta al cambio del estilo de vida, espiritual y apoyo familiar, farmacológica, nutricional, actividad en la casa y ejercicio físico.9,10
El conocimiento del comportamiento de los individuos en cuanto al autocuidado y la calidad de vida posevento isquémico, puede dirigir acciones necesarias para modificar los factores de riesgo presentes que ponen en peligro a la población de presentar un nuevo evento.
La cardiopatía isquémica es una entidad común en la población mexicana y sus consecuencias causan daños irreversibles a los individuos, desde físicos hasta psicológicos; asimismo, afecta no solo al paciente, también a la familia, en consecuencia, la prevención secundaria puede favorecer la reintegración de la persona y evitar complicaciones a largo plazo, como los reingresos hospitalarios y la muerte; sin embargo, existen pocos estudios que aborden a la persona con un modelo preventivo y que repercuta en su calidad de vida. Por lo precedente, se plantea analizar la relación que existe entre el autocuidado y la calidad de vida del paciente con cardiopatía isquémica, así pues, permitirá crear estrategias para mejorar para responder y dar posibles soluciones a este fenómeno que afecta a la población causando estragos sociales y económicos.
Se realizó un estudio correlacional, prospectivo y transversal en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de la Ciudad de México. Para el presente estudio se definió autocuidado como las acciones que asumen las personas en beneficio de su propia salud, sin supervisión médica formal, son las prácticas de personas y familias a través de las cuales se promueven conductas positivas de salud para prevenir enfermedades,8 y calidad de vida, como: la percepción, por parte de los individuos o grupos de que se satisfacen sus necesidades y no se les niegan oportunidades para alcanzar un estado de felicidad y realización personal.6 De una población de N=1700 pacientes que egresan al año del Instituto, se obtuvo una muestra no probabilística por conveniencia de n=101 pacientes que presentaron IAM durante marzo a julio 2018.*
La selección de los participantes se realize de forma aleatoria simple, considerando el censo diario y el informe de pacientes en estado de prealta; se incluyeron aquellos pacientes con IAM con o sin elevación del segmento ST, mayores de 18 años y menores de 90 de ambos sexos y con seguimiento en la consulta externa del Instituto; se excluyeron a pacientes que hablaban un idioma diferente al español o no comprendían el español y con alteraciones psiquiátricas o cognitivas.
La recolección de datos se realizó a través de un instrumento ecléctico constituido por 6 instrumentos validados: el primero lo conforman datos sociodemográficos: como edad, sexo, ocupación, estado civil, lugar de residencia, escolaridad, número de hijos, horas dedicadas a sus actividades, actividades realizadas, enfermedades que padece, hospitalizaciones previas en el año, dependencia de cuidado, tiempo de traslado a su unidad médica más cercana de casa y tratamiento.
El segundo apartado contiene el Self-Care Agency Scale, la cual tiene un alfa de Cronbach de 0.88 y se encuentra constituida por 24 ítems con escala de respuesta tipo Likert, desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo, con un puntaje de 24 a 96, considerando como muy baja agencia de autocuidado=24-43; baja agencia de autocuidado=44-62; regular agencia de autocuidado=63-81 y buena agencia de autocuidado=82-96 puntos. 6,11,12
En el tercero se encuentran 12 ítems del instrumento STEPS para medir el comportamiento del tabaquismo al evaluar la situación actual del fumador, cantidad y duración, cantidad según el tipo de producto; las respuestas son dicotómicas y abiertas. Mientras que, en el cuarto apartado, se encuentra el instrumento IPAQ versión corta “últimos 7 días” con un alfa de Cronbach de 0.9 y validado por expertos, el cual mide el nivel de actividad física realizada por intensidad a través de cuatro dominios: laboral, doméstico, de transporte y del tiempo libre. 13
En el quinto apartado, se agregó el instrumento de calidad de vida SF-36 validado en estudios previos con un índice de confiabilidad por alfa de Cronbach entre 0.74 a 0.93 en población con infarto agudo al miocardio, compuesto por 36 ítems que exploran 8 dimensiones (capacidad funcional, vitalidad, aspectos físicos, dolor, estado general de salud, aspectos sociales, aspectos emocionales y salud mental); la escala de respuesta era tipo Likert oscila entre 3-6, cada pregunta recibe un valor que posteriormente se trasforma en una escala que va del 1-100; se considera de 0-50 peor estado de salud y 51-100 mejor estado de salud.14-16
Por último, la cédula de datos antropométricos y bioquímicos basada en las normas oficiales mexicanas17,donde se registró peso, talla e índice de masa corporal, presión arterial, proteína C reactiva de alta densidad, circunferencia abdominal, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de alta densidad, nivel de glucosa en sangre, nivel de creatinina, enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, insuficiencia renal, evento vascular cerebral previo, síndrome metabólico y como última opción a elegir en este ítem, otra.
Con la información obtenida se realizó el análisis de los datos a través del programa estadístico para las ciencias sociales en su versión 21 (SPSS, por sus siglas en inglés) con frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas; así mismo pruebas de correlación de Pearson, Spearman, regresión lineal, considerando una significancia estadística de p<0.05.18 El aspecto ético-legal de la investigación se apoyó en la Ley General en Materia de Investigación para la Salud, y bajo lo contenido en la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-201239 que cataloga a la presente investigación como de bajo riesgo. Se respetaron los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,40 y conforme a lo estipulado en los códigos internacionales en investigación y bioética. De igual forma, se aprobó por el Comité de Ética de la institución y se generó un folio.19-23
La población de estudio se encontró en un rango de edad entre 34 y 86 años; predominó el género masculino con el 89.1%, el 54.5% eran casados o vivían en unión libre; residían en la Ciudad de México 53.5% y 23.8% en el Estado de México; 19.8% estaban desempleados; el 42.6% con un nivel de estudios medio superior, 57.4% contaba con educación básica. El 23.8% presento diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo II (DM II), 17.9% hipertensión arterial (HTA), 6% HTA y otra enfermedad, 19.8% DM II e HTA, 7% DM II, HTA y otra enfermedad y ninguna 32%.
De los pacientes incluidos el 51.5% tenía sobrepeso y el 18.8% obesidad. En cuanto al nivel de triglicéridos, se observó en el 45.5% un nivel recomendable (<150 mg/dL) y un 22.8% un alto riesgo (>200 mg/dL); respectivamente el 31.7% limítrofe (150-200 mg/dL). El colesterol de baja densidad (LDL) en el rango recomendable (<130 mg/dL) se encuentran el 82.2%. Otro dato relevante en los parámetros bioquímicos es que el 55.4% presentó hiperglucemia (>100 mg/dL), de los cuales algunos ya se conocen con diagnóstico de DM II, sólo el 32.7% tuvo un rango normal (70-100 mg/dL).
En lo referente a dependencia para cuidados el 38.8% depende de su esposa, 11.9% de la esposa y los hijos, 16.8% de los hijos y 17.8% de nadie. En hábitos tabáquicos el 47.5% de los pacientes fumó antes del evento cardiovascular algún producto derivado del tabaco y el 10% continua fumando. El 48.5% de la población refieren tomar el tratamiento secundario básico de IAM que consta de antihipertensivo, estatina e inhibidor de agregación plaquetaria y el 40.6% el tratamiento secundario básico más otro tipo de fármacos; en la actividad física como tratamiento secundario el 38.7% mencionó que realiza ejercicio. El 43.6% ha tenido 1 hospitalización en el último año, el 47.5% ninguna y el 6.9% 2 hospitalizaciones. En cuanto al tiempo de traslado a su unidad médica más cercana, el 16.8% hace 30 minutos, 21.8% hace 60 y el 8.9% de 10-15.
En la variable de autocuidado, 33.7% está de acuerdo con que le faltan las fuerzas necesarias para cuidarse como debe y el 14.9% está totalmente de acuerdo. El 17.8% está en desacuerdo y el 9.9% totalmente en desacuerdo que para mantener el peso que le corresponde hace cambios en sus hábitos alimenticios, mientras que el 43.6% está de acuerdo. En cuanto a poder buscar mejores formas para cuidar su salud de las que tiene ahora el 42% está de acuerdo y el 30% totalmente de acuerdo.
El 27.7% está en desacuerdo en lograr descansar y hacer ejercicio durante el día porque no logra hacerlo, sólo el 35.6% está de acuerdo, porque cuando lo piensa logra llevarlo a cabo. El 46.5% refiere estar de acuerdo en que a pesar de sus limitaciones para movilizarse es capaz de cuidarse como le gusta y el 38.6% está totalmente de acuerdo.
En relación con la agencia de autocuidado, se observó que el 69% de los pacientes tienen buena agencia de autocuidado y el 30% regular; no obstante, el resto muy baja agencia de autocuidado. De acuerdo, con las dimensiones, destaca la capacidad de poder con el 78% de buena agencia de autocuidado, quedando la dimensión de operacionalización como la más baja en cuanto a buena agencia de autocuidado con un 62.4% (gráfica 1).
Capacidad de Autocuidado por dimensiones en pacientes con cardiopatía isquémica
En lo que concierne al instrumento SF-36 de calidad de vida relacionado con la salud, el 50% de las personas respondió que su salud actual lo limitaba mucho para realizar esfuerzos intensos, como correr y levantar objetos pesados; el 41.6% hizo menos de lo que hubiera querido hacer a causa de su salud física, el 49.5% mencionó que tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo a causa de su salud física, lo cual se observa en la dimensión de desempeño físico donde el 36.6% tiene la percepción de peor salud; en consecuencia, peor calidad de vida.
El 35.6% de los pacientes señaló que su percepción en salud es en general regular y el 43.6% como buena; en cuanto a su estado de salud en el futuro sólo el 11% cree que su salud va a empeorar, mientras el 60.4% piensa que es falso que pueda empeorar, dando como resultado el 88.1% de pacientes con cardiopatía isquémica y experimente una sensación de mejor salud y calidad de vida.
El 37% mencionó que hizo menos de lo que hubiera querido hacer a causa de problemas emocionales, en este sentido, no se observa relación en la dimensión de desempeño emocional, ya que el 100% de los pacientes percibe una mejor salud relacionada con calidad de vida.
En la dimensión de nivel de función social donde el 78.2% de los pacientes tenía una mejor salud relacionada con calidad de vida, para el 19.8% sus problemas emocionales o físicos han dificultado sus actividades sociales, un 10.9% regular y un 56.4% nada. Como resultado final el 93% de los pacientes con cardiopatía isquémica tiene una percepción de mejor salud relacionada con la calidad de vida.
La variable CVRS tiene mayor correlación positiva débil en sus dimensiones salud mental (r= 0.792, p= 0.000), vitalidad (r= 0.773, p= 0.000), así como función física (r= 0.789, p= 0.000) y en la dimensión de desempeño físico (r= 0.671, p= 0.000) esto da como resultado que los determinantes de percepción de funcionamiento corporal y psicológico, refuerzan la sensación que experimenta el paciente de mejor salud relacionada con calidad de vida (cuadro I).
La CVRS y la variable autocuidado muestran una correlación positiva (r= 0.447, p= 0.000) con la dimensión capacidad de poder (r= 0.443, p= 0.000), capacidad de operacionalización (r= 0.418, p= 0.000) dado que el paciente pos IAM al poder realizar acciones a favor de su salud y tener el conocimiento de estas puede llevarlas a cabo y reflejarse en una mejor CVRS (cuadro II).
El autocuidado muestra correlación positiva fuerte en sus dimensiones de poder (r= 0.815, p= 0.000), operacionalización (r= 0.970, p=0.000) y capacidades fundamentales (r= 0.824, p= 0.000) (cuadro II). Por otra parte, se observa una relación lineal débil entre el autocuidado y la CVRS, con un coeficiente de determinación r2=0.20, lo que indica que el modelo explica solo el 20 % de la asociación.
El género masculino predominó lo que concuerda con más del 90% de los estudios encontrados en el tema de IAM, en su mayoría se desempeñan en trabajos informales y hay una alta tasa de desempleo, lo cual tiene relación con la sensación de alteración en lo referente al desempeño físico, punto que no se menciona en otros estudios.
Contrario a los resultados positivos de auto- cuidado que realiza la población, los factores de riesgo como la hiperglucemia, sobrepeso, obesidad y tabaquismo siguen estando presentes como un peligro latente, lo que concuerda con otros estudios como el de Rojas-Reyes. 24 La magnitud del problema demanda la necesidad de analizar el impacto que causa esta enfermedad en la población y las modificaciones realizadas en la vida de los pacientes, por esto las políticas propuestas por la OECD y OMS para la reducción de EC se basan principalmente en la modificación de estilos de vida de la persona, lo que implica llevar a la práctica autocuidado; materia con grandes áreas de oportunidad en cuestiones de educación hacia la población dado que los resultados arrojados indican que las personas no se apegan en todas sus dimensiones a estas actividades, ninguna cumple más del 80%.3,5
Un punto a considerar es que la población menciona sentirse capaz de buscar mejores formas para cuidarse, en este sentido, la CVRS y la variable autocuidado muestra una correlación positiva con la dimensión capacidad de poder y capacidad de operacionalización, a la vez que el paciente pos IAM al realizar acciones a favor de su salud y tener el conocimiento de estas para poder llevarlas a cabo tiene una mejor CVRS, una pregunta que sería importante responder es: ¿si el sistema de salud puede proporcionarles la información y los medios para favorecerlo? y ¿cuál es la percepción del individuo sobre este asunto?.
Algunos estudios hablan de la relación que tiene la CVRS con el nivel académico, los ingresos y la ocupación de la persona, en este caso no se encontró relación, a pesar de que predomina la educación básica en la población, la calidad de vida se percibe como buena en su mayoría, en otros estudios se menciona que un bajo nivel educativo y socioeconómico debido al acceso restringido al sistema de salud y medicamentos puede afectar la calidad vida. Esta diferencia se debe a que los individuos incluidos en este estudio cuentan con acceso a servicio médico que se adapta a sus necesidades económicas.20
Factores como la DM II y la HTA están presentes en la mayoría de las personas, estos concuerda con otras investigaciones; como en el caso de Schweikert, et al.,25 que encontraron un deterioro de la calidad de vida en los pacientes con IAM, pues al ser enfermedades no transmisibles o crónicas, requieren de atención especializada, y desde luego, de un alto nivel de autocuidado que permita evitar compilaciones cardiovasculares, el individuo se ve en la necesidad de modificar diversos aspectos de su vida; por lo tanto, su percepción física y psicóloga experimenta alteraciones, sería importante observar a la población a largo plazo y ver cómo estás patologías y su manejo se modifican con la EC; aquí entran en juego factores como la disminución de actividad física, ya sea, por orden médica o por miedo a presentar un IAM de nuevo, esto conlleva a evitar realizar sus actividades diarias tanto en casa como en su área de trabajo, percibiendo un peor estado de salud y calidad de vida. 26,27
Rozmin, et al., proponen el abordaje a través del estilo de vida y la cultura para la realización de intervenciones, el autocuidado en las dimensiones desde la perspectiva de Orem se ve involucrado y podría verse reforzado; esto por lo encontrado en el estudio donde ninguna de las dimensiones cubre un total de buena agencia de autocuidado, en este sentido, no se encontró evidencia en población mexicana que aborde la cultura y el estilo de vida, hecho que sería de gran impacto para el cambio en el autocuidado relacionado con procesos económicos y sociales, como la globalización y la introducción de nuevos comportamientos que afectan la salud de la población.28
El autocuidado es una actividad básica en el ser humano y en condiciones de enfermedad crónica la práctica basada en conocimientos, se convierte en un acto de vida esencial. En la investigación realizada utilizando como base parte de la teoría de Orem se muestra correlación positiva en sus dimensiones de poder, operacionalización y capacidades fundamentales, dando como resultado que más del 50% tienen de regular a buena agencia de autocuidado, lo que debería ponerse en observación; así como el tiempo trascurrido desde el evento cardiovascular y que sucedió con sus actividades de autocuidado, si este maduró y mejoro con el tiempo o siempre se realizó de igual manera, para determinar los puntos críticos donde el personal de salud puede intervenir para lograr que este autocuidado sea más eficaz; y por tanto, se vea reflejado en aspectos como la CVRS. En este sentido, se debe tomar en consideración lo relacionado con enfermedades crónicas previas al evento isquémico, como: diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial, dado que estos eventos son comunes y no hay evidencia previa de investigación en estos casos.
Hay una cuestión a considerar: cómo las terapias de rehabilitación influyen en la inserción social y en la percepción de desempeño físico del paciente y en la calidad de vida, esto vinculado a lo que se pudo observar en el estudio de Barrantes-Morales28 y Donato donde los pacientes sufren un estancamiento debido a la carencia de estas intervenciones y observando que la edad en la que se presentan la EC es cada vez menor y en algunos casos la población es activa laboralmente; si no se logra esta inserción se crea un efecto domino, donde no sólo el individuo se ve afectado, si no su entorno, causando estragos sociales y económicos, dejando de ser terreno del área de salud exclusivamente.29
Los países miembros de la OCDE y la OMS intentan superar obstáculos para la instauración de directrices sobre EC en atención primaria, entre ellos la falta de tiempo del equipo de salud, los costos de los medicamentos recetados y la falta de recursos de atención médica destinada a la medicina preventiva, ya que pueden generar una calidad subóptima de la atención, resultados adversos en salud y un mayor uso de recursos debido a las complicaciones, lo mencionado tiene repercusión en la CVRS y el autocuidado, las intervenciones en salud preventiva tanto primaria como secundaria requieren de un equipo interdisciplinario dispuesto y con el conocimiento, dotado de recursos materiales para brindar atención de calidad, si esto no se cumple, se vuelve un círculo vicioso que deriva en comorbilidades y nuevos EC.
La CVRS tiene asociación con el autocuidado porque las acciones encaminadas a la mejora de la salud recaen en las dimensiones de desempeño físico, psicológico y emocional dando al individuo la sensación de bienestar.
El autocuidado es pilar en la salud de la persona y la educación que se le brinda al individuo en los centros de atención, le permite obtener un enfoque de las acciones que podrá realizar para alcanzar equilibrio, y a su vez llegar a una buena CVRS, estas variables tienen relación en sus dimensiones; sin el autocuidado adecuado la calidad de vida tiende a tener deterioro por el impacto negativo causado en la salud del sujeto.
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