Factores de riesgo en el desarrollo de úlceras por presión en pacientes sometidos a cirugía de columna, en un hospital de tercer nivel

Introducción

Las heridas, sus problemas y cuidados han sido parte de la humanidad, así pues el hombre prehistórico utilizó en ellas: agua fría, nieve, aplicación de hierbas y arcilla favoreciendo el alivio del dolor y su curación.¹ Los primeros vestigios sobre las úlceras datan del 2500 aC., en unas tablas de arcilla de la civilización de Mesopotamia en éstas, se refiere, que las heridas las lavaban con agua o leche recubiertas con miel, resina de coníferas, incienso o mirra; los vendajes se fabricaban de lana o lino.¹ Asimismo, se encontraron úlceras por presión (UPP) en una momia sacerdotisa anciana de Amón-Re, de la dinastía XXI del antiguo Egipto (950-900 aC.), con extensas UPP en los glúteos y hombros, las cuales fueron cubiertas por los embalsamadores con trozos de suave piel de gacela, claro está que sin fines terapéuticos, sólo con un propósito puramente estética.² Comenta Agrawa- ll ^3,4 uno de los primeros escritos en relación a las UPP se le atañe a Hipócrates (460-370 aC.), quien describió la aparición de una lesión de este tipo en un paciente parapléjico con disfunciones en la vejiga y en los intestinos.

La creación del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) norteamericano en los 60s y de grupos nacionales como el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas de España (GNEAUPP) en 1994, y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en 1996; además de un gran número de grupos y sociedades científicas, han tenido éxito, sin duda un referente de gran envergadura para el avance y la difusión acerca de la definición, clasificación, prevención y tratamiento de las UPP.⁵ Es imprescindible mencionar las aportaciones de Braden y Bergstrom, quienes hicieron aportaciones para llegar a un modelo conceptual, el cual detonó en el desarrollo de la EVRUPP de Braden.⁶ Por otra parte, las colaboraciones de Coleman, et al.,⁷ con la exposición de factores causales directos e indirectos.

La piel es un órgano del cuerpo humano, una de sus funciones principales es protegernos, se calcula que aproximadamente tiene una superficie alrededor de 2 m2 y el 6 % de peso corporal total. De igual modo, el peso por estrato cutáneo también es diferente según el sexo siendo más pesada la epidermis y dermis en el hombre y de mayor peso la tela subcutánea en la mujer, por lo cual debemos cuidarla.⁸

Ahora bien, se define, como: úlcera por presión (escara por presión, escara por decúbito, úlcera por decúbito) a una: “lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se produce por presión prolongada o por presión asociada a cizallamiento o fricción entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él o contrapuestos del mismo ⁸

Las úlceras por presión (UPP) son una complicación frecuente en cualquier nivel asistencial en especial en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada, además de tener un impacto negativo directo en la salud y los costos sanitarios, como los directos: material de curación, medicamentos, procedimientos específicos, entre otros; y los indirectos: ocupación de camas, cuidadores, consultas, etcétera. No olvidemos los intangibles: calidad de vida, pérdida de independencia, alteración en la autoimagen, cuidadores, dolor, sufrimiento, servicios no cubiertos por el servicio de salud e impacto en la calidad asistencial.⁹ La prevalencia mundial según datos aportados por la OMS, oscila entre 5 y 12 %. Asimismo, reconoce que el 95 % de las úlceras por presión (UPP) son prevenibles y reflejan la calidad asistencial de las redes hospitalarias. En México, dos estudios multicéntricos reportan que la prevalencia cruda de UPP es del 12,94 % y 17 %.¹⁰ Dichas afecciones de la piel se pueden producir en menos de 2 horas y tardan meses en curar.

Las lesiones en la integridad de la piel úlceras por presión (UPP) en pacientes hospitalizados representa un problema importante debido a su prevalencia, afecta la calidad de vida del paciente, aumenta la morbilidad y mortalidad, diversos estudios realizados en instituciones de salud de nuestro país reportan prevalencias de LPP que oscilan desde el 1.5%32 hasta el 28.0%.33 su prevención y manejo competen en gran parte al profesional de enfermería.

Existen determinados factores predisponentes que intervienen en las génesis de UPP en quirófano, como: tipos de intervención, anestesia empleada, superficie de la mesa de operaciones, posición en dicha mesa, tiempo operatorio, utilización de manta de calor, períodos de hipotensión arterial diastólica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, entre otros.

Las fuerzas que intervienen en la aparición de úlceras por presión son: presión, fricción y cizallamiento, propiciadas por múltiples factores de riesgo extrínseco, intrínseco o una combinación de ambos.

La formación de una UPP depende tanto de la presión que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esta presión. La ecuación «presión + tiempo = úlcera» define claramente el concepto de UPP, ya que aplicar una presión baja durante un periodo de tiempo largo provoca más daño tisular que una presión alta durante un período de tiempo corto.¹¹ La fricción minimiza la relación presión-tiempo que determina la aparición de isquemia cutánea.⁸

La fuerza de cizallamiento combina los efectos de presión y fricción; es una fuerza paralela que se produce cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra. En esta situación, los tejidos externos (piel, fascias superficiales) permanecen fijos contra las sábanas mientras que los tejidos profundos (fascias profundas, esqueleto) se deslizan y provocan que los vasos sanguíneos se retuercen y compriman, lo cual priva de oxígeno y nutrientes a la piel. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, en consecuencia, la isquemia del músculo se produce con rapidez.¹¹

Fisiopatología

Las úlceras por presión (UPP) se crean por una presión externa, prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano rígido que origina isquemia de la membrana vascular, vasodilatación de la zona de presión, extravasación de líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye, ocasiona isquemia intensa local en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desarrollan necrosis y ulceración que pueden continuar y alcanzar planos más profundos con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

La presión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 16 y 32 mmHg toda presión que supere estas cifras disminuye el flujo.

Estadiaje de úlceras por presión (GNEAUPP)

Microclima. La resistencia de la piel varía cuando coexisten aumento de la temperatura y de la humedad. El incremento de la temperatura provoca un aumento de la actividad metabólica y la aparición de sudor que aumenta el nivel de humedad lo cual genera efectos sobre la piel, como:12 debilidad en la piel aumentando el riesgo de maceración, reducción de la fortaleza de la piel aumentando el riesgo de erosión, incremento del riesgo de fricción y cizalla, se eleva el nivel de adhesión a la superficie de contacto, facilita la abrasión, descamación y ulceración, así como el incremento del pH de la piel alcalino.

Decúbito prono es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva, sin olvidar el manejo complejo de la vía respiratoria para el anestesista. Este posicionamiento compromete áreas anatómicas específicas del agente de cuidados en las que se genera mayor presión, siendo sitios de aparición de UPP, con mayor frecuencia, mejillas,acromion,tórax,mamas,genitales,rodillas y dedos de los pies.¹²

Para llevar a cabo el posicionamiento sobre la mesa quirúrgica se debe efectuar una maniobra de forma coordinada, de tal manera que, se mantenga alineada la cabeza con el tronco durante el movimiento, así como evitar torsión de los miembros superiores e inferiores del agente de cuidado; la cabeza debe de encontrarse neutra con el cuerpo del agente de cuidado sobre una superficie con una almohadilla de gel en forma de herradura, para brindar soporte a la periferia de la cara sin presionar los ojos, el tórax o abdomen alineados en relación a la cabeza posicionados sobre superficies que se colocaran debajo de su cuerpo a la altura de las axilas y hasta las crestas ilíacas (sin comprimir los vasos femorales) y las extremidades superiores extendidas, alineadas al tórax, el posicionamiento debe brindar estabilidad para el procedimiento quirúrgico, en la vía respiratoria, circulación sanguínea y piel del agente de cuidado.

La inmovilidad impuesta en el ambiente quirúrgico derivada del tratamiento neuroquirúrgico de alta especialidad, aunado a encontrarse bajo efectos de anestesia predispone a los pacientes a un mayor riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Se puede llegar a la inmovilidad por distintas vías, entre ellas: deterioro neurológico, efectos de sedación, anestesia, etcétera.

Objetivos

Identificar factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión (UPP) en el agente de cuidado sometido a cirugía de columna en posicionamiento decúbito prono en un hospital de tercer nivel y sugerir intervenciones de enfermería para la prevención de úlceras por presión (UPP) en los agentes de cuidado sometidos a cirugías de columna en posicionamiento decúbito prono.

Material y métodos

Se realizó un estudio cuantitativo, prospectivo y longitudinal, en un hospital de tercer nivel con un muestreo de 20 pacientes en el turno vespertino en el servicio de quirófano. Criterios de inclusión: agentes de cuidado a los cuales se les realizó cirugía de columna por hernia de disco a nivel lumbar en posición prona. Criterios de exclusión: agentes de cuidado que presentaron UPP previo a la intervención o cirugía de columna anterior a nivel cervical en posición decúbito dorsal. La recolección se llevó a cabo de enero a mayo 2018. El análisis estadístico fue descriptivo. Se invitó a participar en el estudio, previa explicación de la investigación y se obtuvo consentimiento informado verbal del agente de cuidado.

Resultados

Durante el proceso se estudiaron ambos géneros, el porcentaje de género para el estudio fue 50% para masculino y 50% para femenino (tabla 2).

El predominio de edad destacado durante el estudio fue de 40 a 59 años con un 60% (gráfica I).

Entre las patologías agregadas en los agentes de cuidados estudiados se encontraron; hipertensión con 19%, enfermedad cardiaca 5 % y diabetes 19 %; sin embargo, este no representa un factor determinante, considerando el 57 % de la muestra, la no evidencia de otra patología agregada (tabla 3).

Peso y talla representan un factor determinante en el estudio, conforme a las tablas establecidas por la OMS de relación estatura-peso, ya que el90 % de la muestra conjuntando sexo masculino y femenino, se encontró con sobrepeso en un rango de 5-10 kg por encima del peso ideal, esto favorece la generación de mayor presión (gráfica IIa y IIb).

El tiempo representa otro factor determinante para el desarrollo de UPP, pues el tiempo de intervención quirúrgica superior a 3 horas incrementa la incidencia de UPP, el predominio de tiempo en el 60 % de cirugías fue de 5 a 7 horas (gráfica III).

Las úlceras por presión que se desarrollaron con mayor prevalencia en los agentes de cuidado tenemos el estadio I con el 72 % y estadio II 28 %, relacionadas con el tiempo quirúrgico y la presión entre dos planos ejercida durante el procedimiento quirúrgico (gráfica IV).

Úlcera por presión estadio ll, desarrollada durante el acto quirúrgico, con duración de 5 horas (figura 3)

El sitio de localización de UPP que se presentó con mayor prevalencia en los agentes de cuidados sometidos a cirugía de columna, fue la región torácica con el 61 % (gráfica V) seguido del 11 % en cara y cresta iliaca,abdomen y rodilla con un 6 % respectivamente.

UPP estadio l en abdomen, desarrollada durante el acto quirúrgico (figura 4).

La utilización para el posicionamiento del agente de cuidado sometido a cirugía de columna posterior, son rollos de campos cubiertos de algodón; los cuales al ser rígidos en el 100 % de los casos favorecieron la aparición de UPP, aunado a este dos factores más el tiempo y peso (gráfica VI).

Los dispositivos Terapéuticos rígidos representan en el 100% de los casos un factor de riesgo latente para la aparicion de UPP, pues son accesorios que se encuentran presents durante el acto quirurgico (grafica VII )

Conclusión

Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de UPP, son: peso, talla, horas de cirugía y el tipo de superficie de apoyo empleada, por consiguiente, se propone el uso y diseño de superficies especiales para el posicionamiento decúbito prono en cirugías de columna con espuma viscoelástica o memory foam, considerando tres ejes fundamentales: 1. reducción de la presión ejercida entre la superficie de apoyo y el agente de cuidado, ya que la espuma viscoelástica posee propiedad de memoria que favorece adaptarse a la forma del cuerpo disipando la presión ejercida en el tejido 2. colocación segura y estable en el posicionamiento del agente de cuidados durante el acto quirúrgico como barrera de seguridad contribuyendo al éxito del procedimiento de alta especialidad realizado y 3. costo beneficio para la institución y agente de cuidado. Por lo precedente, es imperante, realizar la valoración de factores de riesgo para UPP previo al procedimiento quirúrgico y llevar a cabo una preparación al ingreso a quirófano; sin olvidar el brindar un ambiente seguro en el área y la aplicación de protectores cutáneos o ácidos grasos hiperoxigenados en casos específicos.